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LE TRAITEMENT PSYCHANALYTIQUE DES TOXICOMANES

S’il y a une question que les toxicodépendants ont su poser ou se faire poser, c’est celle de la relation à l’autre et peu importe qu’on écrive ce mot avec un petit ou un grand "a". Quand nous interprétons leurs angoisses, nous comprenons combien l’idée d’altérité peut-être touchée dans ce qu’elle recouvre de plus fondamental, notamment dans ses assises narcissiques. -Par Mark Geyer est Psychologue-psychothérapeute-FSP

S’appuyant sur cette interrogation centrale, les réflexions qui vont suivre aborderons quelques types de réponses thérapeutiques que les toxicodépendants ont engendrés, compte tenu de la manière très particulière de demandes de soins qu’ils expriment quant ils peuvent en articuler une et la part que la psychanalyse y prend.

La toxicomanie s’est imposée comme préoccupation des politiques de santé et elle reste un sujet très médiatisé. Le SIDA qui touche très gravement les toxicodépendants a largement contribué à des changements d’orientations thérapeutiques qui se veulent plus pragmatiques et globalisantes. Les différents décideurs sanitaires parlent maintenant volontiers de "programmes" et de "réduction des risques"(1) . L’utilisation de drogues de substitutions s’est ainsi développée, surtout par l’élargissement des indications de cures à la méthadone. Ces dernières ne sont pas une nouveauté. Elles sont pratiquées avec les mêmes principes généraux depuis plus de trois décennies. La stratégie qui les sous-tendent est globalement restée la même. Il s’agit encore et toujours de négocier avec certains toxicomanes le remplacement d’une consommation autocratique de drogues illégales par une consommation "à responsabilité partagée" entre le corps médical et le patient dépendant. On espère ainsi que la logique de "l’autre" sanitaire prendra progressivement le dessus... Sans parler de la logique de l’interdit légal. A ce sujet, on peut noter que le forcing commercial sur les nouveaux médicaments "antidépresseurs" et le silence relatif concernant les abus de tranquillisants sont des éléments qui rendent la frontière entre le commerce légal et le trafic illégal assez floue. Les enjeux économiques et politiques dans les deux cas sont énormes et ils semblent de loin nous dépasser. Légale ou pas, la prise de drogues dessine la place de "l’autre" dans le soin psychique de manière singulière.

Dans un tel environnement, qu’apporte la psychanalyse au niveau théorique et clinique ? Nous connaissons bien les travaux d’analystes, notamment ceux de Bergeret qui, comme d’autres (2), gardent toute leur valeur. Freud avait lui parlé de la toxicomanie comme de la poursuite détournée de la plus ancienne de toutes les addictions, la masturbation... Cette formule est réductrice mais elle présente l’intérêt de situer d’emblée l’addiction aux drogues comme l’une des modalités régressives du destin pulsionnel dans un fonctionnement auto-érotique. A mon avis, cette modalité est le seul argument qui justifie que le diagnostic de toxicomanie ou de toxicodépendance entre dans une nosographie psychanalytique. Nous lui préférons d’ailleurs celui d’addictions au sens large, terme qui regroupe les toxicomanies, les troubles alimentaires et d’autres psychopathologies du même registre.

Les toxicomanes, dans leur recherche effrénée d’apaisement des tensions internes agissent leurs décharges pulsionnelles en faisant l’économie d’un rapport à l’autre vécu comme dangereux. Cet autre est à éviter du fait de sa contingence, des ses inévitables défaillances ou des ses aspects intrusifs et trompeurs. Que la drogue soigne une psychose plus ou moins clandestine, une folie plus ou moins privée ou une névrose plus ou moins mal fichue, cela est mis au deuxième plan dans "l’expérience"- ou plutôt les expériences - toxicomaniaques. Cette mise à distance contrainte est en partie ce qui explique les énormes difficultés pour beaucoup de toxicodépendants à faire la demande d’un traitement psychanalytique. A quoi viennent s’ajouter les résistances de certains analystes à s’engager dans de pareilles aventures où ils devront accepter d’être vécus comme menaçants, intrusifs et défaillants. La répétition qui se rejouera inévitablement dans la relation portera l’analyste à être maintenu dans cette position contre-transférentielle engendrant des sentiments durablement pénibles pour l’un et l’autre des protagonistes. Ce type de vécus qui se rapproche de ceux éprouvés dans des traitements de psychotiques et de cas limites "classiques", où le cadre de la cure type est souvent inopérant. La question devient ainsi moins de savoir s’il faut des cures type pour ces personnes que de dessiner les contours d’un cadre adapté, sans cesse à créer et à maintenir tout en conservant l’originalité et la force de la psychanalyse.

Ce qui distingue aussi les toxicomanes ce n’est pas leur souci d’originalité, leur goût du risque et de l’interdit, c’est que lorsqu’ils font une demande d’aide, ils ont déjà expérimenté des potions puissantes qu’ils se sont auto-administrés et de surcroît avec une prime de plaisirs auto-érotiques non-négligeables. Ces "remèdes" c’est leurs drogues dont ils veulent à tout prix conserver la maîtrise toute-puissante. Ils pensent fermement être les seuls à pouvoir reconnaître leurs besoins, à les nommer et à les satisfaire même s’ils vivent par ailleurs durement l’expérience d’alternance entre "plaisir" avec le produit et "déplaisir" sans le produit. Ce balancement, ils l’assument dans la mesure où ils gèrent une logique quasi-fétichiste : "il y a du produit ou il n’y en a pas". Le reste découle de cet ordre dictatorial, les vécus d’errances, la vie en groupes, le trafic, les arrestations et bien sûr les demandes d’aide. Il n’est pas non plus sans signification que ces conduites qualifiées par A. Charles-Nicolas d’ordaliques 2 apparaissent souvent à l’adolescence où les passages à l’acte franchissent le statut du virtuel pour celui de l’ordre - ou des désordres ! - du possible.

Avant l’apparition du SIDA, le risque de mort pouvait encore être dénié. La mort rôdait à plus ou moins grande distance au hasard d’une overdose, d’un produit frelaté ou d’une tentative de suicide appréhendée comme la recherche de la fin du manque et de tous les manques. Avec le SIDA l’ordalie dans sa dimension mortifère se radicalise. La marge de jeu se réduit dans la répétition d’une incroyable mais véritable tentative de maîtrise autocratique de l’expérience de vie et de mort.

La demande d’aide et de soins transite essentiellement par la concrétude du corps souffrant dont les mutilations sont exhibées comme preuves. L’intervention attendue doit impérieusement et exclusivement se centrer que sur ce corps malade et sur la capacité soignante des produits. Toute réponse "psychisante" est une menace dévastatrice contre l’autocratie acquise à grand prix ! Ce qu’il faut alors réduire comme risque, c’est celui de l’intrusion de l’autre, objet susceptible de pulvériser cette organisation qui reste très fragile même si elle est devenue chronique. L’objet est en même temps trop présent et en même temps inexistant. Trop présent parce qu’il ramène aux dépendances primaires et inexistant parce son altérité porte en germe le risque de la perte et de l’effondrement. Avec ce type d’enjeux, nous comprenons encore mieux l’ampleur de la difficulté à, pour les uns, faire une demande d’analyse et, pour les autres, instaurer un cadre et à le maintenir. La spirale d’angoisses, de rechutes et de ruptures est constamment présente comme une épée de Damoclès.

Les résistances ne portent pas sur les contenus à interpréter dans la dynamique transféro-contre-transférentielle mais sur la possibilité qu’il puisse y avoir des contenus autres que ceux que les toxicodépendants nous exhibent. S’ils parviennent malgré cela à accéder à une cure, ce qu’ils nous donnent à entendre - à voir ? -, c’est une inlassable répétition de l’échec de la fonction de maîtrise psychique de ce qu’ils appellent manque. Cela signe l’échec de ce que Freud a pu observer dans le jeu de la bobine de son petit-fils (3) ou de ce que Winnicott a pu repérer dans la fonction transitionnelle. Avec les toxicomanes, l’agir de la répétition tournerait à vide. L’analyste est placé en position d’assister aux efforts rageurs du patient à faire face à l’esclavage hérité de la dépendance à ses objets primaires. Malheureusement, la drogue n’atteint pas une fonction transitionnelle, elle devient objet fétiche ou le support d’une hallucination sensorielle archaïque et aliénante. Il n’y pas non plus d’accès à une solution délirante constituée comme dans les psychoses.

Le rôle de l’analyste qui travaille avec des toxicodépendants s’articule entre les visées sanitaires et une approche rivée sur les symptômes à soulager ou à rééduquer avec plus ou moins de raffinements. C’est de cet interstice qui constitue un manque que peut naître une demande et une offre qui visent une recherche de sens, une pensée qui se fonde sur la reconnaissance progressive des différences permettant la subjectivation. Les psychanalystes qui sont par définition amenés à interpréter à leurs patients ce qui n’est pas "observable", peuvent aussi créer les conditions pour le faire avec des personnes addictives. Le questionnement sur le cadre s’impose avec les toxicomanes comme avec tous les patients réputés difficiles. Modifier le cadre est bien sûr possible et souvent nécessaire mais il ne peut pas en être éludé ce que Roussillon appelait dans ces colonnes (4) "la rigueur contre-transférentielle". L’analyse de la dynamique transfert-contre-transfert est ce qui "caractérise le travail psychanalytique". Nous pouvons tempérer la rigueur du cadre, la diluer, nous devons retenir des interprétations "sauvages" qui passeraient outre les défenses, mais nous ne pouvons pas évacuer du traitement la dynamique intrapsychique, les destins de la pulsionnalité et des rôles que ces destins assignent à l’objet. L’intersubjectivité d’une cure n’est pas une donnée de départ particulièrement pour les toxicomanes, mais elle peut être apprivoisée et conquise par l’expérience bien tempérée d’un traitement psychanalytique authentique (6) .

Je conclurais par une citation de Francis Pasche pour qui "La psychanalyse (...) a justement pour but essentiel de constituer l’homme, non en formules, mais en réalité : cet homme-ci, et puis cet autre, et puis encore celui-là, car il s’agit de "changer la vie"(...)" (5) . Il y a encore qui pensent qu’il n’y a rien qui exclurait les toxicomanes de ce genre de postulat.

Bibliographie :

  • 1) Geyer M., Cordonnier D. : "Toxicomanie : Suisse ; des disparités régionales", in Psychologie et Europe n0 1 vol. II, Marseille, 1992
  • 2) Bergeret J., Fain M. et coll. : "Le psychanalyste à l’écoute du toxicomane", Paris, Dunod 1981
  • 3) Freud, S. : "au-delà du principe de plaisir" Paris, Payot, 1982
  • 4) Roussillon, R. : "Le cadre psychanalytique en chantier", in Journal des Psychologues, Paris, n0 146, avril 1997
  • 5) Pasche, Fr. : "A partir de Freud", Paris, Payot, 1968 (épuisé)
  • 6) Geyer M. , Coulon de, N. : « Toxicodépendance et psychanalyse », in Dépendances, n° 3, éd. ISPA / GREAT, CH-Yverdon, 1998. Article paru dans le « Journal des Psychologues » n0 162, nov. 1998

Mark Geyer est Psychologue-psychothérapeute-FSP

Article paru dans le « Journal des Psychologues » n0 162, nov. 1998
Proposé par: Anonyme
Sur le même sujet: L'opium deviendrait-il la religion du peuple? d'Hubert Lisandre, psychologue et psychanalyste

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Autrefois marginal au sein de la population québécoise, le jeu pathologique est devenu, depuis la légalisation (monopole d'État) des loteries vidéo et des casinos, un grave problème de société. Selon des recherches indépendantes près de 5% des Québécois souffriraient de cette terrible dépendance. L'entourage des gamblers est aussi particulièrement concerné puisque cette addiction dont souffre un des leurs a, le plus souvent, de graves conséquences sur eux... Paradoxalement, la légalisation des loteries vidéo et des casinos a eu, en terme de santé publique, des conséquences dramatiques. Des gouvernements et politiciens peu soucieux du bien commun et manquant d'éthique sont responsables de ce grave bris du contrat social qui les lient à leurs citoyens....


DROGUES & TOXICOMANIES

La consommation de drogues est un phénomène de société qui remonte presque à la nuit des temps. Si anciennement les drogues étaient consommées dans des circonstances bien délimitées (rituels, fêtes), aujourd'hui plusieurs d'entre elles sont consommées quotidiennement par un pourcentage important de la population: café, tabac alcool, cannabis, etc.  Certaines drogues sont légales et d'autres pas... Le statut juridique de celles-ci n'est pas nécessairement en lien avec leur dangerosité... Ainsi, l'alcool est une des drogues la plus associée à des décès accidentels (ex.: alcool au volant, accident de travail) ou criminels et à un nombre très important d'actes de violence (ex.: meurtres;  violence conjugale; viol, bagarre, etc.).

Contrairement à ce qui est souvent véhiculé, toutes les drogues peuvent entraîner une dépendance physiologique si elles sont consommées régulièrement et à une fréquence rapprochée... Cette dépendance peut prendre plusieurs formes, mais elles ont toute en commun d'amener une modification de l'équilibre neurochimique du cerveau... Un équilibre qui, pour un consommateur régulier, peut prendre plusieurs mois avant de revenir à la normale!

Et le cannabis...

Alors que la consommation de tabac a été presque diabolisée par les pouvoirs publics, la consommation de cannabis a été l'objet de bien peu d'attention... Et ce, à un tel point qu'ainsi banalisé sa consommation s'est largement répandue. Actuellement, il est davantage consommé que le tabac chez les jeunes … On dit souvent que le cannabis est une drogue douce… Est-ce le cas ? Le café et le tabac sont des drogues douces, mais un produit dont l’agent psychoactif, le THC, se retrouve à un taux de concentration se situant entre 15% à 35% n’est assurément pas une drogue «douce»... Le cannabis entraîne non seulement une dépendance mais l'altération du jugement et du processus de décision ainsi qu’une diminution de la motivation, de l'attention, de la concentration et de la mémoire court terme. Elle est aussi un véritable poison puisque la quantité de goudron que l'on y trouve est 50% plus importante que dans les cigarettes ! L'inhalation profonde de la fumée telle que le pratique ses usagers en accroît d'autant les méfaits sur la santé. (N.B. On peut considérer le cannabis et le tabac comme des drogues très nocives sans être prohibitionniste☺)


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